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          張掖市醫保局《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》政策解讀
          索引號
          620700137/2023-00050
          文號
          關鍵詞
          發布機構
          市醫保局
          公開形式
          主動公開
          責任部門
          張掖市醫療保障局
          生成日期
          2023-09-07 17:40:00
          是否有效

          近日,張掖市人民政府辦公室印發了《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》(以下簡稱《實施方案》),現就有關政策解讀如下:

          一、出臺背景

          近年來,全市醫保部門堅持把醫?;鸨O管作為首要政治任務,攻堅克難、銳意創新,基金監管工作從被動應付到主動進攻,從單打獨斗到齊抓共管,監管合力不斷形成,從單一手段到多重并舉,監管方式不斷豐富,從分散粗放到促成體系,制度籠子不斷扎牢。特別是我市實施國家醫?;鸨O管方式創新試點以來,堅持依法監管、改革創新、協同高效,基金監管效能不斷提升。雖然維護基金安全,打擊欺詐騙保取得了一定成效,但醫?;鸨O管依然面臨嚴峻復雜的形勢。主要表現在:一是定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制,但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍,騙保手段更趨隱蔽、更加專業,欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起,監管難度不斷加大。二是異地就醫結算、DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展,對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。三是醫保監管的力量不足,監管執法體系不健全,各方監管責任也有待進一步落實。5月27日,國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(國辦發〔2023〕17號,以下簡稱《實施意見》),對加強醫療保障基金使用常態化監管做出全面部署;7月14日省政府辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》(甘政辦發〔2023〕58號),針對現實中面臨的突出難點問題,《實施方案》提出了一系列具體貫徹落實《實施意見》的舉措。根據國務院辦公廳《實施意見》和省政府辦公廳《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》精神,按照市政府相關領導的批示要求,結合我市實際,我局研究起草了《張掖市關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》。在起草過程中我局認真學習研究國辦下發實施意見和省政府辦公廳下發的實施方案》,結合我市的實際,進一步貫徹落實《實施方案》,做實做細我市醫?;鹗褂贸B化監管,明確細化了加強醫療保障基金使用常態化監管具體措施,實施方案經醫保局主要負責同志審定,征求相關領導和各科室負責人意見后,市政府辦公室專門下發通知,向各縣區人民政府、市政府各有關部門、市直有關部門和省屬駐張有關單位征求了意見建議,共征求到意見建議13條,我們分類進行了研究,大部分作了充分吸收。后上報市政府研究審定后,8月23日,以市政府辦公室的文件印發了《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》,目的就是要嚴監管、出重拳,織牢織密醫?;鸨O管網,不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機,絕不讓醫?;鸪蔀?/span>“唐僧肉”。

          二、制定依據

          主要依據國務院辦公廳《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》、省政府辦公廳《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》和甘肅省醫療保障局等12個部門關于印發《推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見的通知》、國務院辦公廳《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》。

          、基本框架和主要內容

          我市的《實施方案》包括三部分,分別為總體要求、主要任務、工作要求,其中主要內容集中體現在主要任務部分,共19條。

          第一部分:總體要求。包括指導思想和工作目標。這部分內容整體按照國務院辦公廳意見和省政府辦公廳實施方案的安排部署,結合我市實際,進一步細化明確了工作目標和要求。

          第二部分:主要任務。是整個方案的主要內容,包括三個大的方面19項工作任務。分別包括:

          (一)堅持依法監管,健全完善常態化監管制度機制。重點從健全完善監督檢查機制、健全多部門日常協作監管機制、健全完善信用監管機制、探索建立跨區域醫保管理協作機制、建立基金監管績效考核評價制度、健全完善舉報獎勵制度、建立健全重大事項應急處置機制、建立完善醫?;鸨O管隊伍建設機制等八個方面提出健全完善常態化監管的制度機制,確保常態化監管機制更加健全完善。

          (二)推進法治監管,抓實抓細常態化監管工作。包括積極開展飛行(專項)檢查、深入開展專項整治行動、加強日常監督檢查、推進智能監控、突出內控監管、強化社會監督等六個方面提出具體的常態化監管措施。

          (三)堅持從嚴監管,壓緊壓實常態化監管責任。壓實醫保行政部門監管責任、落實醫保經辦機構審核檢查責任、靠實定點醫藥機構基金使用主體責任、強化行業部門主管責任、扛牢屬地政府監管責任等方面做出了具體要求,確保醫?;鸪B化監管各項目標任務落到實處。

          第三部分:工作要求。包括加強組織領導、強化保障支持、加大考核問責、積極宣傳引導等方面。

          、主要考慮和把握的重點

          在文件的起草過程中,重點把握了三個方面:一是全面貫徹國務院辦公廳《實施意見》和省政府辦公廳《實施方案》精神。認真學習領會貫徹落實習近平總書記對醫?;鸨O管的重要指示批示精神,吃透把準國務院辦公廳《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》和省政府辦公廳《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》精神,結合我市實際,逐條梳理、細化實化落實舉措,堅持依法監管、改革創新、協同高效,不斷提升基金監管效能,實現醫?;鸨O管法治化、規范化、常態化。二是突出重點任務。結合我市實際,逐條逐項進行了細化,立足健全完善常態化監管制度機制、抓實抓細常態化監管工作、壓緊壓實常態化監管責任提出了具體的監管舉措。新增加了探索建立跨區域醫保管理協作機制、建立基金監管績效考核評價制度、健全完善舉報獎勵制度、建立完善醫?;鸨O管隊伍建設機制、突出內控監管等相關內容。三是注重監管任務的落實。對確定的工作任務,強化保障措施,明確責任單位的職責任務,壓實工作責任,確保常態化監管任務落地落實。

          ????原文件:關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案的通知

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